各等级医院从事儿科疾病相关工作的临床医生、卫生决策人员和相关科研工作人员为本指南的使用人群。

相关专业术语

一、与ITP诊断相关专业术语及定义

1.ITP：免疫因素所致的血小板减少，此处特指原发性ITP（即未找到明确致病原因的ITP）。

2.ITP典型表现：临床表现仅有出血症状而无发热、消瘦、黄疸等；体征仅有皮肤、黏膜出血而无肝、脾、淋巴结肿大和骨骼、组织畸形等；实验室检查仅有血小板减少伴或不伴可明确诊断的缺铁性贫血或失血性贫血，无白细胞计数和分类异常，外周血涂片血细胞形态未见明显异常；无不明原因紫癜病史及血小板减少等出血性疾病家族史。

3.生活受到疾病干扰：即ITP患儿或监护人发现如下情况之一，（1）应用儿童ITP特定的生活质量问卷［如儿童ITP评估量表（Kids′ITP tools，KIT）］评估后发现患儿生活质量下降；（2）患儿出现与ITP相关的明显疲劳、乏力等不适；（3）患儿出现与ITP不相关、但来自疾病的过度担心和恐惧等；（4）患儿生活方式因疾病发生明显改变，如不能入托或就学，日常活动受到明显影响；（5）家庭生活方式因疾病发生明显改变：如需要反复就医，监护人无法正常工作；（6）ITP患儿或监护人感到非常焦虑、不安。由于中国现阶段尚不具备大范围开展ITP患儿相关生活质量评估的条件，故本指南以“生活受到疾病干扰”替代“生活质量降低”。

4.ITP诊断基本要点：（1）至少2次血常规检查示血小板计数减少（100个）和（或）>5个大瘀斑（直径>3 cm），无黏膜出血。（4）3级为中度、中量出血：有明显的黏膜出血，影响生活。（5）4级为重度、严重出血：黏膜出血导致血红蛋白下降幅度>20 g/L，或怀疑有内脏出血。

改编指南的制订过程与方法

本指南采用ADAPTE方法对现有的ITP相关指南进行检索、评价、遴选和整合，结合中国的文化、社会背景、资源和价值观等因素进行改编，以适应中国国情。同时参考2014 年《世界卫生组织指南制订手册》的主要制订流程。ADAPTE方法包括3个阶段、9个模块和24个步骤。

一、准备阶段

建立ITP指南改编工作组，包括指导委员会、指南制订工作组等4组，其中指南制订工作组由来自我国11个省市的19名儿童专科医院和综合医院的儿童血液病临床专家及指南方法学家、流行病与卫生统计学专家、专业期刊编辑、2名ITP患者或监护人等相关专业人员组成。初步查询到数十部ITP相关的国际指南，改编具有可行性。同时制订利益冲突管理计划，所有参与人员均签署利益冲突声明。

二、改编阶段

通过文献调研，对不同级别医生及患儿或监护人访谈，收集、归类、合并临床问题和结局指标，基于研究对象、干预措施、对比措施、结局指标（participant，intervention，comparison，outcome，PICO）原则进行构建临床问题。召开线上共识会议并结合指南改编核心成员多次讨论，确定了19个临床问题及其关键重要结局指标［初始总反应率（1个月）、持续总反应率（6个月）、缓解率（12个月）、生活质量改善情况及不良反应等］。

检索PubMed、Embase、万方数据库、中国期刊全文数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库，同时检索医脉通、WHO、Uptodate、NICE、国际实践指南注册平台等网络资源进行检索和筛选指南。中英文主要检索词分别为：“idiopathic thrombocytopeni*”“immune thrombocytop*”“werlhof* disease”“autoimmune thrombocytopeni*”“primary thrombocytopeni*”“ITP”“practice guidelines as topic”“guidelines”“guideline”“guidance”“recommendation”“consensus”和“特发”“原发”“免疫”“血小板减少”“指南”“指引”“共识”“规范”“草案”。纳入标准为（1）研究对象：1月龄至18岁儿童ITP患儿］；（2）干预措施和对比措施：不限定；（3）文献类型：为临床指南、共识、指引、草案、规范。排除标准为（1）针对疾病为继发性、感染相关性、先天性、遗传性血小板减少等；（2）外文指南的翻译或解读版本；（3）未能获得全文。源指南的遴选标准为2010年以来发布、考虑综合评估整体质量、指南研究与评价工具Ⅱ［appraisal of guidelines for research and evaluation（AGREE）instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ］“制订的严谨性”得分超过70%。采用矩阵表格比较与改编指南临床问题相对应的诊断、治疗推荐意见内容。临床专家和方法学家共同评估检索策略与检索结果、证据选择、证据总结和解释与所支持推荐意见间的一致性，评估指南推荐意见的内容，判断在我国实施的可接受性和可行性，共遴选到3部源指南。

根据确定的临床问题，结合源指南证据检索时限，补充2010年1月至2020年5月的英文诊断证据和2018年1月至2020年5月的英文治疗证据，补充截至2020年5月的中国儿童ITP中文证据，并行文献筛选、资料提取、质量评价，如采用Cochrane 偏倚风险评估工具（risk of bias，ROB）评价、病例系列方法学质量评价等工具分别评价纳入随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、病例系列研究的方法学质量，实际质量根据具体临床问题适当调整，重点考虑其关键条目后综合判断，然后对比、整合源指南证据和补充证据。本指南仍采用ICR证据水平与推荐强度分级方法进行证据质量分级。以上过程均至少由培训合格的评估员核对结果并与第三方协商完成。

基于每个临床问题对应的源指南推荐意见、综合补充证据与源指南证据，结合我国医疗环境、医疗条件、经济性、可行性，考虑中国患儿或监护人的意愿和价值观（13名ITP患儿或监护人代表参与调查）的基础上，形成改编推荐意见，并阐述改编理由，形成指南初稿。经讨论和评估，在改编过程中对源指南的推荐意见主要进行以下处理并重新描述推荐意见：（1）推荐意见的内容和推荐方向与源指南一致的情况下，采纳源指南推荐意见；（2）推荐意见的内容或推荐方向与源指南部分一致的情况下，改编推荐意见；（3）推荐意见的内容或推荐方向与源指南均不一致时，则不采纳源指南推荐意见，重新梳理，形成新的推荐意见。开展2轮德尔菲调查，召开线上共识会议，讨论、修改、完善并确定改编推荐意见及改编理由，讨论、审定了所有推荐意见的证据水平和推荐意见的推荐等级。

三、完成阶段

设计调查问卷，从推荐意见的赞同程度、表述清晰性、临床可行性3方面进行适用性调查，共57名临床医生和3名患者监护人完成调查；邀请5名血液病知名专家和1名指南制订权威方法学家对指南行外部书面评审。针对分别获得的99和27条反馈意见，修改、完善，完成指南全文，将19个临床问题最终合并为12个临床问题，报送中华医学会儿科学分会征询意见。通过电子邮件咨询源指南发布者和作者，征求意见并获得版权许可。本指南最后交由指导委员会审定通过并发布。

改编指南的临床问题与推荐意见

本指南共包括12个临床问题（4个诊断问题和8个治疗问题），共形成 24条推荐意见。本指南沿用ICR采用的“证据水平与推荐强度分级”方法进行证据质量和推荐强度分级（表1,2）。每个临床问题从4方面阐述：本指南推荐意见、补充证据、是否改编及理由（以下简称“改编理由”）、实施说明。

一、指南相关诊断问题

临床问题1：初次诊断时，具有典型表现的ITP患儿是否需要进行骨髓穿刺涂片检查？

本指南推荐意见1：（1）初次诊断时，对具有典型表现的ITP患儿，在无需应用糖皮质激素时，不建议常规进行骨髓穿刺（Ⅲ级证据，B级推荐）；（2）初次诊断时，对具有典型表现的ITP患儿应用糖皮质激素治疗前，建议完善骨髓穿刺（Ⅲ级证据，B级推荐）；（3）初次诊断时，对不具有典型表现的ITP患儿，推荐进行骨髓穿刺（Ⅲ级证据，B级推荐）。

补充证据：无。

改编理由：本指南改编源指南推荐意见。源指南证据为2011 ASH中纳入的3项研究包含827例具有ITP典型表现患儿，通过骨髓穿刺仅发现1例为再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA），因此源指南不建议对具有典型表现的ITP患儿进行骨髓穿刺。但由于我国对“ITP典型表现”的判断水平良莠不齐，存在漏诊的可能，给后续诊疗带来困难；同时骨髓穿刺成本低、操作容易；且本次调查显示我国ITP患儿监护人对骨髓穿刺接受度高（11/13），因此本指南作出上述改编。

实施说明：在判断患儿是否符合“ITP典型表现”时，应进行外周血涂片以了解血小板形态有无异常。

临床问题2：一线治疗无效的ITP患儿是否需要完善骨髓穿刺？

本指南推荐意见2：对一线治疗无效的ITP患儿，推荐完善骨髓穿刺（Ⅲ级证据，B级推荐）。

补充证据：无。

改编理由：本指南不采纳2011 ASH源指南意见，改编2019 ICR源指南意见。虽然2011 ASH不推荐对一线治疗无效的ITP患儿进行骨髓穿刺，且2019 ICR仅建议对于缓解后复发、初始治疗无反应、考虑行脾切除术的患儿，以及在血细胞计数或形态上发现其他异常的患儿进行骨髓穿刺。但既往诊断ITP的患儿一线治疗无效时，考虑由其他原因引起的血小板减少的概率更高，此时骨髓穿刺获益更大，因此给出上述推荐意见。

实施说明：此处强调“完善骨髓穿刺”，是指对此前尚未行骨髓穿刺的ITP患儿，需要在开始下一步治疗前完成骨髓穿刺，而对于此前已进行过该检查的患儿，无需重复进行。

临床问题3：持续性、慢性ITP患儿再评估时，骨髓检查是否包括骨髓穿刺和活检检查？

本指南推荐意见3：对持续性、慢性ITP患儿再评估时，推荐骨髓检查包括骨髓穿刺和活检检查（Ⅱa级证据，B级推荐）。

补充证据：补充纳入3篇文献，其中包括2个病例报告、1个病例系列报告。共计84例既往被诊断为慢性ITP的患儿，20例最终被诊断为其他疾病。

改编理由：本指南采纳源指南意见。即考虑到当ITP迁延不愈，尤其是进入慢性期时，自发缓解可能性小，存在其他疾病的风险高，需要进行骨髓穿刺和活检以除外其他疾病。

实施说明：对于婴幼儿，尤其是