导读

CRRT 作为被运用最多的一种血液净化方式，在重症患者救治中起着极其重要的作用，尤其是 ICU 医师需要掌握的一项基本技术。

了解CRRT

连续性肾脏替代疗法（CRRT）是使用高通透性合成膜，根据液体溶质滤过的原理，连续、缓慢地清除水分及溶质，具有较好的血液动力学稳定性，可更好地维持体内水电解质平衡。

它可以维持血流动力学状态稳定，逐渐纠正电解质及酸碱紊乱，维持氮平衡，可有效清除多余的水分，清除细胞因子及炎症介质。

CRRT的特点

血流动力学稳定CRRT 与 IHD 相比较，优势在于连续性治疗，可以持续、缓慢、有效的清除病变组织的水和溶质，在运作过程中容量波动小，净超滤率低，对于肌肉组织渗透压变化小，不会限制输液过程，随时调节液体平衡。在治疗过程中对血流动力学影响小，低血压发生概率低，不会造成肾缺血 [1]。

清除循环中的炎性介质患病后患者体内血液中存在大量中分子炎性介质，炎性介质的存在导致患者部分脏器功能受损，清除体内炎性介质有利于患者机体的恢复。CRRT 通过对流及吸附作用清除炎性介质，有效改善患者免疫功能。

溶质清除率高CRRT 在清除炎性介质的基础上，能够清除更多溶质，清除血液毒素，进而清除心肌抑制因子达到改善心肌功能的作用，有效降低相关并发症发生的同时能够去除更多机体代谢产物，稳定机体内环境，促进机体预后恢复 [2]。

调节酸碱平衡CRRT 治疗是能够充分保证患者体内酸碱平衡、离子稳定状态，细胞内外渗透压保持稳定，达到维持细胞膜活动的基本要求。

营养支持充分危重症患者因疾病长期处于营养和物质代谢的负平衡，所以在CRRT 治疗过程中加强营养支持是必要手段。CRRT能够满足患者液体摄入需求，输液限制少有利于患者营养支持，保证患者每日营养补充，维持正氮平衡，有利于疾病的恢复 [3]。

同时随着技术的发展，CRRT 不仅用于治疗重症急性肾功能衰竭患者，而且已用于全身过度炎症反应（如严重创伤、重症急性胰腺炎等）、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。

另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，CRRT也能显示良好疗效。

但如何判定肾脏替代疗法（RRT）时机，一直是具有挑战性的问题，且没有定论。治疗时机到底是早好，还是晚好？

CRRT的时机

关于何时开始CRRT已争论近60年。当患者出现危及生命的肾功能障碍，包括高钾血症（血钾≥6.0mmol/L）、严重酸中毒（pH≤7.15）、严重氮质血症（血尿素氮≥36 mmol/L）、少尿［尿量

大多数观察性研究认为早期开始CRRT的患者的结局是好的，然而，这些研究没有纳入对照组，结论存在一定偏倚，部分患者可能接受了不必要的CRRT治疗。Rewa等将未行CRRT的患者作为对照组，采用倾向评分匹配法发现早期应用CRRT（尤其是AKI严重程度不高）的患者病死率较高。

与此相似的是，另一项研究同样应用倾向评分匹配法，发现严重氮质血症，即血肌酐（Scr）>371.28 μmol/L的AKI患者才能获益于CRRT。

而芬兰AKI（FinnishAcute Kidney Injury，FINNAKI）研究工作组的前瞻性研究结果显示，传统指标组（启动CRRT的时机为出现≥1项传统指标，并且持续时间≥12 h）、传统指标早期组（

以上这些结果显然是矛盾的，这使得何时启动CRRT能够让患者更加获益成为了难题。

为此，2015—2016年间进行了3项大样本的随机对照试验（RCT）。根据KDIGO标准定义了CRRT的启动时机，其中2项研究还加入了AKI生物标志物——中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质转运蛋白（NGAL）。

Wald 等将符合AKI 2期，同时全血NGAL ≥400 μg/L的患者随机分为加速组和标准组，加速组患者需要在12 h内启动RRT，标准组患者需要至少满足1项传统指标才可以启动RRT，结果显示2组患者病死率差异没有统计学意义，而标准组中30% 的患者却因此避免了RRT治疗。

Zarbock等的ELIAN研究结果显示，相较于晚期（满足AKI 3期标准且血浆NGAL>150 μg/L后12 h 内）RRT，早期（满足AKI 2 期标准且血浆NGAL>150 μg/L后8 h内）RRT能够降低AKI患者的90 d病死率，并缩短RRT时间和住院时间，ELIAN研究中的晚期组仅10%的患者未进行RRT。

肾损伤人工肾启动（AKIKI）研究是截至目前样本量最大的多中心RCT研究，其结果是早期RRT（满足AKI 3期标准后6 h内）和晚期RRT（满足至少1项传统指标）患者病死率均为50%左右，差异没有统计学意义，即早期开始RRT并不能降低重症患者病死率。

显然，这些RCT结果也是矛盾的。进一步分析发现这些研究的主要人群、RRT治疗模式等基本问题存在许多不同。Zarbock等的ELIAN研究是一项单中心研究，入选患者以外科术后为主（心脏手术47%、腹部手术34%、创伤12%），脓毒症休克和脓毒症比例较低，因此还不能将其结果普遍推广开来。AKIKI研究入选的患者主要是内科患者，晚期组中49%的患者未进行RRT治疗，而这部分患者的病死率（37.1%）甚至低于早期组患者（48.5%），而那些最终行RRT治疗的晚期组患者的病死率高达61.8%，其原因可能与启动RRT治疗时机过晚有关，因此该研究结果受到了伦理质疑；

另外，该研究中55%的患者RRT初始模式是IHD，而仅有30%的患者接受CRRT，所以也不能将此结果广泛推广至全部重症患者。还需要考虑的是这几个研究的入选标准，Wald和Zarbock等的研究均将肾损伤标志物NGAL 作为入选指标，入选标准更为科学，这2项研究标准组和晚期组最终没有做RRT的患者较少，分别占30%和10%，远远低于AKIKI研究的结果，因此AKIKI研究的入选标准受到质疑。

鉴于此，我们应该审慎地对待这些研究的果。

基于以上证据，我们还不能得出启动CRRT时机的定论，也说明面对病情复杂的重症患者，确实很难有一个“一成不变”或“一刀切”，即“one size fitsall”的方案，治疗应该根据特定患者或特定疾病病情进行滴定性治疗。

为此，2016年第17届急性疾病质量倡议（ADQI）组织推出了“精准CRRT”的概念，明确指出CRRT时机应该个体化，应该根据患者的“供需平衡”，即肾脏储备能力与需求之间的平衡，而不是仅仅考虑肾功能损害的程度或AKI分期。当需求和肾脏储备之间存在差距或可能出现差距时，应该考虑RRT，如果此差距在变小，可以采取“等待与观察的策略（watchand wait strategy）”，要强调的是，这是一种积极的策略，因为在此过程中需要动态评估供需间的差距并且纠正导致AKI的原因，比如原发病、肾脏血流动力学等，如果差距增大则尽快开始RRT，一般不应该超过3h。

需要指出的是，其他脏器合并症、病情严重程度、慢性基础疾病、溶质清除和水负荷程度共同决定着机体对肾脏代谢的需求，尤其是水负荷。即当AKI分期较低，但由于代谢需求增加，如高分解代谢状态或水负荷过重时，也应该开始CRRT；反之，如果需求不高，即使是AKI3期也不是启动CRRT的时机。

CRRT护理措施

1.CRRT 血管通路的维护CRRT 抢救成功的前提是静脉通路畅通，采用深静脉双腔导管留置术能够快速插管、做到血流量充足，该技术安全性高，所以作为 CRRT 治疗的首选 [4]。

维护血管通路畅通，需保证以下几点：

保持血液管路固定通畅，确保导管的位置良好，以保证足够的血流量；

提前与患者家属沟通留置管的重要性，防止人为情况发生，并对深静脉插管进行三道固定以防止其脱出；

护理血透导管口时要严格消毒，严密观察周围有无渗血、红肿等，保持局部敷料干净；

上机前先抽出上次的肝素封管液，确定无血栓后再上机；

在 CRRT 治疗过程中，将管路动静脉接头和导管用治疗巾包好并固定。如患者烦躁不安伴或情绪不稳定等，应适当约束或遵医嘱给予镇静，以确保导管通畅。

2.密切监测生命体征护理过程中会为患者输入大量置换液，导致患者体温下降，除加热置换液体外，应保持室温处于18~28℃，注意患者保暖驱寒。

进行 CRRT 时注意患者血压及中心静脉压的变化，保持血流动力学稳定。开启心电监护，检测患者 CRRT 过程血压、心率的变化。微弱血流动力变化可能会导致患者病情加重，影响到患者恢复状态。

CRRT 启用的初始引血、途中脱水超滤及结束时的回血，均会引起血流动力学的轻微变化，应当细心注意 [5]。

3.预防感染

（1）置换液平衡置换液每天置换量为32~80mL，因此在 CRRT 过程中平衡置换液水平至关重要。医护人员需严格按照治疗方案进行配置，若存在置换液配置不当的情况，则会导致渗透压出现改变，被污染后则会引起毒血症 [6]。

（2）无菌操作严格按照无菌操作进行，避免感染的发生；为患者透析前需严格消毒穿刺部位，使用无菌贴膜覆盖导管周围，每日更换敷料1 次。

4.心理护理护理过程中需要保持室内安静舒适的状态；在治疗过程中需要加强患者心理辅导，为患者及其家属耐心讲解CRRT治疗的目的、过程、优点及意义，消除患者不良情绪，提高患者治疗依从性 [7]。清醒患者需要做好心理护理，叮嘱患者在治疗过程中尽量减少肢体活动；神志不清患者及烦躁不安患者则需要进行适当约束保证患者管路不会脱落，根据患者病情适当选择镇静剂。

5.饮食护理CCRT 治疗会使得患者丢失部分数量的氨基酸与维生素，能够单独进食患者鼓励患者进食富含氨基酸的高生物价蛋白，如蛋、奶、瘦肉、鱼肉等；无法独立进食患者则需要从静脉进行输液补充。

6.皮肤护理患者因重症长期卧床且病情危重，出现浮肿和循环障碍，导致患者皮肤抵抗力差，弹性差，易受损伤。进行CRRT 时患者活动受限，应当由医护人员及家属协助患者每隔 2~3h 翻身，保持被褥。衣物干燥整洁，翻身时注意血管通路通畅，受压部位悬空减压，若患者情况较差则可为患者使用防褥疮气垫床 [8]。

参考资料:

[1]曾筱茜, 刘菁 , 陶思蓓 , 等 . 危重症急性肾损伤连续性肾脏替代治疗的卫生经济学研究 [J]. 华西医学 ,2018,33(7):909-912.

[2] 李 季 , 陈 小 兰 , 张 效 铭 , 等 . 危 重 症 患 者 连 续 肾 脏 替代 治 疗 的 适 应 证 和 治 疗 时 机 研 究 进 展 [J]. 中 国 当 代 医药 ,2019,26(27):22-25.

[3] 游彤阳 , 权明桃 , 陈芳 , 等 . 体外膜肺氧合联合连续性肾脏替代治疗病人的护理研究进展 [J]. 全科护理 ,2019,17(22):2718-2722.

[4]庄乔琳, 洪芳明 , 詹明澄 , 等 .2017 台湾重症患者之连续性肾脏替代治疗处置操作手册 [J]. 华西医学 ,2018,33(7):816-823.

[5]何芳, 陆晓翠 .ICU 重症急性肾功能衰竭中连续性肾脏替代治疗的护理对策分析 [J]. 中外医疗 ,2017,36(6):165-167.

[6]Chowdhury SR, Lawton T, Akram A, et al. Citrate versusnoncitrate anticoagulation incontinuous renal replacement therapy:results following a change in local critical care[J]. J Intensive CareSoc,2017,18(1):47-51.

[7]童玉梅, 程结莲 , 雷慧清 , 等 . 连续性肾脏替代治疗在 ICU 重症急性肾功能衰竭中的应用及护理对策分析 [J]. 黑龙江中医药 ,2018,47(1):76-77.

[8]程金娟, 戴慧至 , 胡文秀 . 连续性肾脏替代疗法在危重症病人应用中的护理 [J]. 蚌埠医学院学报 ,2018,43(9):1248-1251.