1. 管理膀胱的方法 [不计分]

□持续使用导尿管或造瘘袋

□使用集尿器/尿垫

□间歇导尿

□叩击/腹压/挤压排尿

□自主排尿

2. 日间漏尿频率

□每天不止一次

□大概每天一次

□一周少量几次

□偶尔

□从未

3. 白天尿垫用量

□需要3个尿垫及以上

□需要2个尿垫

□需要1个尿垫

□很少不需要尿垫

□没有漏尿

4. 白天尿垫浸透程度

□衣服/尿垫浸透

□衣服/尿垫浸湿

□衣服/尿垫潮湿

□未达潮湿但有漏尿

□没有漏尿

5. 夜间漏尿的程度

□浸透衣物

□浸湿衣物

□衣物潮湿

□极少

□没有漏尿

6. 漏尿对饮水量的影响

□我一直有意识地减少液体摄入量

□我偶尔会减少液体摄入量

□漏尿未改变我的液体摄入量

□没有漏尿

7. 漏尿引起的皮肤问题

□需要去皮肤科就诊

□自行处理皮肤问题

□有漏尿但没有皮肤问题

□没有漏尿

8. 漏尿导致活动受限

□限制了我所有活动

□限制我的部分活动

□未限制我的活动

□没有漏尿

9. 突然出现强烈的尿意（或膀胱痉挛）

□一天很多次

□一天几次

□很少

□从不

10. 排尿或间歇导尿时有强烈尿意

□我必须立即执行此操作，否则我可能会漏尿

□我只能延迟几分钟，否则我可能会漏尿

□我可以在方便的时候做到这一点而不会漏尿

□我不考虑排尿，我有导尿管/造瘘袋/尿垫/集尿器

11. 晚上睡觉期间，通常需要因排尿起夜

□3次以上

□2次

□1次

□很少

□从不

12. 白天排尿/清洁间歇导尿最长间隔时间

□不到1小时

□大约1-2小时

□大约2-3小时

□3小时以上

13. 白天通常能保持不漏尿的最长时间

□不到1小时

□大约1-2小时

□2-3小时

□3小时以上

□没有漏尿

14. 排尿或使用尿管使我疼痛或者不舒服

□大部分时间

□有时

□很少

□从不

15. 当排完尿或间歇导尿后，膀胱仍然感觉是充盈的

□大部分时间都会发生

□有时会发生

□没有出现过

□我没有这种感觉，我感觉不到膀胱，或我用留置导尿管/造瘘袋

16. 排尿时尿流强度

□滴落

□尿流成线但不畅通

□顺畅且尿线正常

□我使用导尿管/造瘘袋

17.排尿时，必须用力或者挤压才能排空膀胱

□大部分时间都需要

□有时会需要

□我不会这样做

□我使用导尿管/造瘘袋

18. 有症状的尿路感染（如疼痛、恶臭味的尿液、发热）发生频率

□每月1次或更多

□数月1次

□一年几次

□一年一次或更久

□从未

19. 尿路感染的严重程度

□经常需要住院处理

□需要一直使用抗生素

□必要时自行使用抗生素治疗

□无需抗生素就能好

□从未发生

20. 发生肾脏结石的频次

□从未发生过

□很久以前有过

□一年发生少于一次

□一年发生不止一次

21. 发生膀胱结石的频次

□从未发生过

□很久以前有过

□一年发生少于一次

□一年发生不止一次

22. 对促进排尿或缓解膀胱痉挛的药物的需求

□我需要服用但我没有服用

□我服用了但有严重的不良反应

□我服用了且没有明显不良反应

□我不需要服用这类药物

23. 使用促进排尿或缓解膀胱痉挛的药物的疗效

□感觉有效

□部分有效

□效果不佳

□没有用过这类药物

24. 综合所有因素，对现阶段的膀胱管理的满意度 [不计分]

□非常不满意-迫切地想换方式

□大多不满意-想换方式但不迫切

□还行-换不换方式都行

□大部分满意-有更好的方式也想去尝试

□非常满意-不想再换其他方式