甲状腺书院特推出「月旦评」栏目，每月 1 期，盘点前一个月甲状腺领域重要期刊、文献和最新进展，摘取精华、捋清重点，为甲状腺相关领域医生科研与临床工作提供参考。

利用 PUBMED 和 CNKI 数据库，进行时间限定（2018 年 4 月 1 日～4 月 30 日），检索甲状腺相关文章。经统计，4 月共发表甲状腺相关文章 718 篇（英文 562 篇，中文 156 篇），其中甲状腺肿瘤和甲状腺结节的文章占据半壁江山。

本期，我们遴选其中精华文章 9 篇（按影响因子由高到低进行排序），特邀请到南京医科大学第一附属医院内分泌科武晓泓教授进行点评，以飨读者。

NO.1

Thyroid Hormones and Cardiovascular Function and Diseases

甲状腺激素与心血管功能、疾病

文章来源：Journal of the American College of Cardiology

影响因子：19.896

在心肌和血管组织上存在甲状腺激素受体，因此甲状腺激素水平的微小改变会影响心血管系统生理功能。 甲状腺激素水平异常引起心血管疾病的机制包括内皮功能异常、血压变化、心肌收缩和舒张功能障碍以及血脂异常。不仅如此，心脏病本身也会引起甲状腺激素水平异常。本文系统综述了甲状腺激素水平波动对心血管疾病的影响。

【专家点评】

心血管系统是甲状腺激素的重要靶器官，甲状腺功能的轻微变化就会导致心功能不全。该文从分子及细胞学机制上探讨了甲状腺激素对于心血管系统特别是心肌、血管、心脏保护方面的作用，综述了甲状腺激素对心血管危险因素（高脂血症、血压、内皮细胞功能障碍、血栓形成等）的影响，不同的甲状腺功能状态（甲亢与亚临床甲亢、甲减与亚临床甲减）对心血管结局的影响，非甲状腺疾病状态下甲状腺激素与心血管事件之间的相互影响，甲状腺激素在急性心梗、缺血再灌注损伤、心衰中变化和作用，以及药物（胺碘酮、普萘洛尔、碘造影剂）对于甲状腺功能状态的影响及临床处置。

一些实验研究及观察性临床数据显示，甲亢和甲减时通过调节甲状腺激素可有效降低心血管疾病。然而，在转化为临床实践之前仍需高质量的循证医学证据。此外，研究显示在甲状腺功能正常的心血管疾病患者（如急性心梗或心衰）中甲状腺激素水平的升高是预后不良的指标，尚需临床试验来证实甲状腺激素治疗的有效性和安全性。急性心梗患者中甲状腺激素治疗的临床试验正在进行中，可为临床常规使用提供依据。

NO.2

Combined immunosuppression and radiotherapy in thyroid eye disease (CIRTED): a multicentre, 2 × 2 factorial, double-blind, randomised controlled trial

免疫抑制联合放疗治疗甲状腺眼病：一项多中心、2×2 析因、双盲、随机对照临床研究

文章来源：Lancet Diabetes & Endocrinology

影响因子：19.742

甲状腺眼病的标准治疗以激素治疗为主。本研究主要目的是明确眼部放疗或免疫抑制治疗能否带来额外获益。免疫抑制联合放疗治疗甲状腺眼病（CIRTED）是在英国六所研究中心进行的多中心、随机、双盲临床对照研究，从 2006 年 12 月 15 日至 2013 年 10 月 3 日，共入组 126 名患者。研究发现，对于口服泼尼松半年以上的患者，眼部放疗和硫唑嘌呤治疗不会带来额外获益，而对数据后期分析发现，硫唑嘌呤治疗 1 年以上可改善临床预后。但由于存在大量退组患者，该研究结果的可靠性有待商榷。

【专家点评】

甲状腺眼病是一种自身免疫性疾病，常见于 Graves 甲亢，也可见于甲功正常或桥本甲状腺炎引起的甲状腺功能减退患者中。在病情活跃阶段，主要治疗目标以减少局部症状及预防并发症为主。目前欧洲 Graves 眼病协作组（EUGOGO）指南推荐，对于轻度患者，治疗措施主要包括局部治疗、危险因素（如吸烟）的控制和持续半年的硒治疗。而对中重度患者，静脉糖皮质激素（甲泼尼龙）治疗是一线治疗方案。对于静脉糖皮质激素治疗不敏感以及复发的患者，可考虑选择眼眶放疗。

该研究通过英国六所研究中心进行的随机、双盲、2×2 析因设计的临床对照研究，针对口服泼尼松治疗半年以上的中重度甲状腺眼病患者，予以联合眼部小剂量放疗或硫唑嘌呤治疗，结果并未发现临床获益。后期数据分析显示，硫唑嘌呤治疗 1 年可改善临床预后。但是该研究结果的可靠性受到大量退组患者的影响。鉴于口服泼尼松治疗并非指南推荐的标准治疗，眼部小剂量放疗或硫唑嘌呤联用更强效的静脉激素冲击治疗是否能获益尚不清楚。

目前，大量临床前和临床研究正在寻找甲状腺眼病新的治疗突破口。免疫调节剂（抗风湿药物、新一代生物制剂）、甲氨蝶呤、利妥昔单抗、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼）都是研究的热点。

NO.3

Antithyroid drugs and congenital malformations

抗甲状腺药物和先天性畸形

文章来源：Nature Reviews Endocrinology

影响因子：18.318

研究表明，孕期使用丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑会增加先天性畸形的风险。本文明确指出甲巯咪唑的致畸效应存在剂量依赖性，但不确定丙硫氧嘧啶有无剂量相关致畸效应。妊娠早期从甲巯咪唑更换为丙硫氧嘧啶并不能降低先天性致畸风险。因此，建议所有 Graves 甲亢患者在怀孕前需咨询临床医生，而目前推荐的孕早期或怀孕前的 3 个月更换甲巯咪唑为丙硫氧嘧啶并不一定安全。

【专家点评】

孕期使用抗甲状腺药物与胎儿先天性畸形的相关性一直是临床重点关注的安全问题。该文剖析了 2018 年新发表的韩国队列研究。与未使用抗甲状腺药物相比，孕早期使用丙硫氧嘧啶新生儿先天性畸形的发生率为 8.8/1000 例活产，使用甲巯咪唑新生儿先天性畸形的发生率为 17.1/1000 例活产，两者联用新生儿先天性畸形为 16.5/1000 例活产。丙硫氧嘧啶主要引起耳部、面部、生殖器官、泌尿系统和肌肉骨骼系统畸形，而甲巯咪唑主要引起面部、呼吸和生殖器官异常。妊娠前从甲巯咪唑更换为丙硫氧嘧啶与妊娠期持续使用甲巯咪唑相比先天性畸形发生风险相似（OR 1.06），提示妊娠早期或妊娠前从甲巯咪唑更换为丙硫氧嘧啶的治疗策略并无临床获益。这一新的发现尚需进一步证实。

此外，研究发现，丙硫氧嘧啶使用的持续时间和累计剂量与先天性畸形无关，而甲巯咪唑存在显著的累计剂量相关性。因此，我们需要更加重视甲亢患者妊娠前的咨询与评估。抗甲状腺药物的风险可以通过孕前选用其他有效的治疗方法（同位素治疗和手术治疗）而避免。在妊娠早期如果患者达到生化缓解，使用抗甲状腺药物的剂量也比较低时（甲巯咪唑