案例1：

护士小静去发药，当发到21床时，她和患者核对姓名后，将药倒进患者药杯。正准备交代药物用法时，意外发生了，患者竟以迅雷不及掩耳之势将口服药全部吞下肚，而药物中含有拜糖平，因为担心药物容易受潮，所以外面的铝片没有剥开。患者吞下去后药片立即卡在喉咙。

护士长和主任得知此事后，立即联系胃肠镜室，最后采用胃镜将药片夹取出来。而小静因为这件事，一整天无心工作。好在患者家属也是医护人员，表示了理解，没有过多追责。

案例2：

中午护士笑笑去发药，发到55床时，刚好56床患者打完针回去了，而护士拿着56床的口服药问，你是不是XX先生。而56床患者与55床患者名字谐音，患者说是。护士将药物发给了患者。

过了一会后，家属过来问，患者全身出冷汗，头晕眼花，问怎么回事。经过层层筛查，发现是因为患者错服了56床的降糖药导致的低血糖。家属不依不饶，要求科室必须负责到底。最后是医务科主任和科主任一起来道歉，并表示，如果患者真的出现问题，一定负责，家属才算了事。

案例3：

早上新收不少患者，助班护士甚至来不及换床单，便让新患者在床旁凳子坐着等一下。刚好责班护士来发药，看到13床患者坐在旁边，便问，你是不是13床的XX。患者是外地人，听到护士问话，下意识点了点头，于是护士将药发给患者。

后面原13床患者来找早上的药物，才发现药物已经被后来新收的13床患者吃了。好在患者比较好说话，病情也差不多，所以这件事没有过多追究，发药护士写了护理不良事件上报护理部。

案例4：

小夜班护士阿珍来接班，白班护士表示，30床患者今天新开了一盒药，患者外出吃饭，一会回来记得发给他。

第二天早上，患者向医生投诉，说护士没有按时给他发药。一问之下，才知道患者外出回来后没有告知护士，护士因为当晚新收几个患者，就没有去注意患者是否回来了。最后以护士赔礼道歉才了结了这件事。

给药错误事件

给药错误事件是指由 医护人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理用药或对患者造成伤害的可预防性事件。给药错误给医患双方带来的影响是巨大的，轻则患者痛苦，医护受罚，重则患者伤残死亡，医院蒙受经济损失和声誉损失，医护前程受损。

事件

不知道各位是否记得2016年上海浦东新区一妇幼保健院错将保胎药发成打胎药给了孕妇，保胎孕妇吃下打胎药以后，虽经过紧急处理，但是事发一个月以后，孕妇还是不幸流产了。而当事护士也被停职。而类似的事情不胜枚举。

遵医嘱用药是临床一线护士最基本的一项护理工作, 但在临床工作过程中总会因各种原因发生一些差错，为什么会这样呢？

No.1

患者自身原因

在某些科室，如心血管科、老年科、康复科等，患者以老人为主，而老年患者的听力、反应能力、自理能力均下降, 容易造成误听误答或漏服、误服。如案例1、3就是由于患者的原因造成的错误。还有一些患者对于自身状况过于自信， 遵医嘱性不高，也为安全用药埋下隐患。

No.2

护士原因

部分年轻护士风险意识不高，对给药安全性缺乏足够重视，或者责任心不足，在操作中没有严格执行查对制度，或者是工作粗心，想当然地操作，如案例2、3，如果护士再稍微多问一句话，再核实一遍姓名，也许这样的错误就可以避免了。

No.3

护士人员配备不足

夜班护士往往是一个人值班，由于人力紧缺而任务繁重，常常因为要忙于各种治疗护理工作而护士了巡视和查对，造成护理差错概率增加。如案例4，如果夜间护士能多一个人手，漏发药物的情况就会大大减少。

错误已经犯下无可避免，我们所能做的是避免下次再犯错。那么，我们该如何避免这样的给药隐患呢？

一、加强护士学习，提高风险意识

定期组织护士学习《护士条例》、《药物安全管理》等，在给药错误事件发生后及时组织讨论分析会，对潜在隐患进行原因分析，查漏补缺，防患于未然。

二、严格执行查对制度

多数给药差错是由于护士查对不严格造成的，因此发口服药时无论对患者熟悉与否, 都要采用提问式查对姓名, 发药到口，尤其要避免主观印象发药造成的错误。

三、倡导无惩罚性护理差错上报制度

很多护士由于担心护理惩罚，犯了错误不敢上报，各种隐瞒，这样可能会有造成更大隐患的后果，也无益于杜绝类似事件的发生。科室护士长在事件发生后，应鼓励护士上报，建立不良事件登记本，只记录事件，不记录护士姓名，不做惩罚，消除护士思想顾虑，这样有助于护士积极上报不良事件，及时处理由不良事件带来的后果并总结经验教训。

作者：莲灯

感谢作者来稿！

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