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在全球健康领域，外科手术似乎不是最长被讨论的问题。

但医疗可及性、公平性和公共卫生问题是外科领域的关键事项。

过去25年，全球医疗卫生取得了显著成就，但进展并不均衡。在世界上最贫穷的地区，需要手术治疗的常见疾病的死亡率和发病率都有所上升。与此同时，低收入和中等收入国家（LMICs）在安全、基本、救生手术和麻醉护理方面的发展却停滞不前或出现倒退。在缺乏外科护理的情况下，阑尾炎、疝气、骨折、难产、先天性畸形、乳腺癌和宫颈癌等常见易治疾病的病死率很高。

美国马萨诸塞州波士顿儿童医院的Meara医生及其他机构的研究人员在The Lancet上发表了一篇名为“Global Surgery 2030: evidence and solutions for achieving health, welfare, and economic development”的文章，介绍关于全球手术在实现健康、福利和经济发展方面的证据和解决方案，讨论了全球手术的现状、挑战以及未来的发展方向。

一、全球手术的重要性和影响  

手术作为治疗和预防疾病的重要工具，对改善人们的生活质量和促进经济发展起到关键作用。然而，全球范围内存在巨大的手术不平等性，特别是对低收入国家和贫困人口。这种不平等导致遭受可预防疾病和伤害的人们无法获得必要的手术护理，造成了严重的社会经济负担。研究表明，在全球疾病负担（GBD）研究中定义的每一种疾病子类别都需要进行大型手术，至少15%的妊娠会导致并发症，需要紧急产科护理，包括外科手术治疗；在所有癌症的治愈和控制过程中，外科手术约占65%。

（住院病人按《2010年全球疾病分类》进行手术的频率）   （来源：The Lancet）  

即使明确需要进行手术，也很难对其进行分类和衡量，因为目前还没有针对外科疾病或治疗的通用命名法。外科手术的交叉性意味着外科疾病的分类与所有其他疾病的分类重叠。例如，结肠癌不通过外科手术干预是无法治愈的，应该被定性为外科疾病还是恶性肿瘤？糖尿病足伤口感染引起的败血症需要截肢，是传染病、内分泌失调还是外科疾病？阻塞性分娩（器械或手术干预是唯一的最终治疗方法）是否属于产妇健康或外科问题？  

虽然手术需求横跨所有疾病类别，但手术的必要性因地区而异，取决于疾病模式、社会决定因素以及医疗服务的可获得性和使用情况。医疗服务的匮乏和医疗干预的延迟意味着在初级卫生保健系统中，一般不需要手术的病理异常情况可能会发展到需要手术干预的地步。例如，在后抗生素时代，肺炎球菌肺炎和肺结核通常不被视为外科疾病，许多表皮感染也不被视为外科疾病。然而，如果不及时诊断和治疗，微生物病原体会导致严重的外科病理异常，如肺水肿、骨髓炎和风湿性心脏病。  

世界上最贫困地区对外科治疗的迫切需求尚未得到广泛认识。2015年，许多低收入和中等收入国家面临着传染病、孕产妇疾病、新生儿疾病、非传染性疾病和伤害等多方面的负担。外科和麻醉护理是治疗其中许多疾病的关键，也是功能性、反应性和适应性强的卫生系统不可或缺的组成部分。虽然在高收入国家，平均每10个人每年做一次手术，但对于全世界数十亿相关患者来说，手术室仍然是可望而不可及。在低收入国家，如果未能解决外科疾病治疗限制对人类和经济造成的巨大损失，就会延缓实现各种健康和发展目标的进程。  

二、全球外科手术现状  

全球手术可及度不足，许多低收入和中等收入国家缺乏适当的手术设施、医疗设备和合格的医疗人员，这导致了大量的手术延误、手术并发症和手术后死亡。此外，手术收费的可负担性问题使得许多人因负担不起手术费用而被迫放弃必要的治疗。在全球范围内，有50亿人在需要时无法获得安全、及时且负担得起的手术和麻醉护理，而这些人中的大多数居住在世界上最贫穷的地区。  

在世界银行指定的低收入和中低收入国家中，94%的人口无法获得安全、及时和负担得起的手术和麻醉护理，而在高收入国家，这一比例仅为14.9%。如果按IHME的模型进行分层，撒哈拉以南非洲有93%的人口和南亚97%的人口无法获得安全的手术和麻醉护理，而高收入地区只有3.6%的人口无法获得安全的手术和麻醉护理。  

（无法获得安全且可负担的手术治疗的人口比例）  （来源：The Lancet）  

WHO指出，几乎所有《全球健康评估（GHE）》中涉及的疾病亚类都在某种程度上需要外科治疗，低收入和中等收入国家每年需要增加1.43亿例外科手术，以挽救生命和预防残疾。在全球每年进行的3.13亿例手术中，只有6%发生在最贫穷的国家，而全球三分之一以上的人口生活在这些国家。手术量少与可治疗的常见外科疾病的高死亡率有关。在21个GBD划分的流行病学地区中，有12个地区的手术量不足以满足其人口的基本手术需求，这些地区未满足的需求从每10万人301例至5625例不等。撒哈拉以南非洲的东部、西部和中部以及南亚地区未满足的需求最大。  

（按GBD流行病学区域估计的手术最低总需求和未满足需求）  （来源：The Lancet）  

每年有3300万人因支付手术和麻醉护理费用而面临灾难性医疗支出，另有4800万例灾难性支出是由于接受手术治疗的非医疗费用造成的，如交通、住宿和食品费用。在接受外科手术的人群中，有四分之一的人将因寻求治疗而遭受经济损失，低收入和中等收入国家的手术灾难性支出负担最重。  

然而，在低收入和中等收入国家投资外科服务是必要的，既能挽救生命，又能促进经济增长。为了满足目前和预计的人口需求，需要对外科手术和麻醉护理的人力、物力资源进行紧急投资。如果低收入与中等收入国家能够按照目前所能达到的最佳速度扩大手术服务规模，那么到2030年，三分之二的国家将能够达到每10万人口至少进行5000例手术的水平。如果不紧急加快投资，扩大外科手术的规模，低收入和中等收入国家的经济生产率将继续受到损失，估计在2015年至2030年期间累计损失达12.3万亿美元，特别是在东南亚、东亚和大洋洲。根据测算，到 2030 年，中等收入国家因外科疾病造成的损失可能高达预计年GDP 增长的 2%。与之相比，扩大这些疾病治疗服务所需的大约 4200 亿美元投资就显得微不足道了。  

（低收入和中等收入国家因五类外科疾病造成的年度和累计国内生产总值损失）  （来源：The Lancet）  

三、讨论与总结  

外科手术是医疗保健中的重要组成部分，普及安全、负担得起的外科手术和麻醉护理对于广泛、公平地改善全球健康、福利和发展至关重要。外科疾病可以分为多个类别，其中非传染性疾病和其他伤害已成为全球疾病负担中最大的子集，并将在未来几年内成倍增长。外科疾病的预防和治疗是改善人口健康的必要条件，是具有复原力的卫生系统的基本组成部分，对于实现全球卫生目标至关重要。无论是为了实现联合国千年发展目标（MDGs），还是为了应对恶性肿瘤、糖尿病和道路交通伤害不断上升的趋势，将外科服务纳入综合保健服务平台的必要性是显而易见的。  

1980年，时任世界卫生组织总干事的Halfdan Mahler提到，外科在使世界人民更接近人人享有健康目标的方面发挥适当的作用。近30年后，在2009年《哥本哈根共识》中，提高地区医院的外科能力被确定为促进全球福祉，特别是发展中国家福祉的重要方式之一。由于其复杂性，提供安全的手术和麻醉标志着一个反应迅速的医疗保健系统存在"人员、物资、空间和系统"的良好配置，这样的系统不仅能够提供手术护理，还能应对各种健康挑战，无论是营养不良的儿童、产后大出血濒临死亡的母亲、在公共汽车相撞事故中受伤的家庭，还是面临埃博拉疫情爆发的地区。正如世界银行行长Jim Kim在委员会成立大会上致辞时所说，"外科手术是医疗保健不可分割、不可或缺的一部分”。  

无论是癌症、外伤、先天性畸形、分娩并发症还是传染病表现，都会对个人及其家庭造成经济损失，对国家造成经济破坏，对我们社会中最弱势人群的健康造成极大威胁。2015年至未来二十年制定了一系列新目标，包括对全民健康计划的承诺、增加卫生投资以及一系列旨在消除贫困、促进经济增长和确保全民健康的可持续发展目标。与健康相关的可持续发展目标需要广泛、公平地提供手术和麻醉服务，因为全球三分之一的疾病负担需要这种治疗。  

同样，世界银行和世卫组织为全民医保设定的目标是，到2030年，基本医疗服务的覆盖率至少达到80%，医疗服务的自付比例达到100%。在这个世界上，70%的人口无法获得基本的外科手术服务，50%的人口在需要外科手术治疗时面临灾难性支出的风险，因此，要实现全民医保，就必须扩大外科手术和麻醉服务覆盖率，并采取有利于底层的方法为外科手术治疗提供资金。要扩大服务范围，就必须立即调动国内和国际医疗资金，并承诺将手术服务作为加强医疗系统的一个组成部分。  

对于任何处在发展水平的国家而言，外科手术和麻醉护理都是提供医疗服务的基础，广泛推广优质外科服务将预防死亡、限制残疾、减轻痛苦、促进经济增长，并有助于最大限度地提高人类的健康、福祉和地区经济发展水平。