04 次要诊断病种：

利用“次要诊断病种”对疾病严重程度较轻病例的并发症/合并症进行评价； 次要诊断病种辅助目录结合住院天数可划分为不同的级别：将住院天数 3 天及 3 天以下的病例作为 I-A 级；将仅有主诊断或次要诊断与主诊断无紧密关联的，住院天数 3天以上的病例作为 I-B 级。次要诊断级别也会影响到医院医保收入的多少。

05 年龄特征病种

利用“年龄特征病种”对排除疾病严重程度影响之外，年龄特征较强的病例进行区分; 重点针对 18岁以下及 65 岁以上的病种进行筛查，给定加权系数，医院收治18岁以下及 65 岁以上的病种比例越高，获得的医保医保收入就高。

在湖北宜昌市DIP实施方案中，疾病严重程度辅助目录 不叠加计算，取其辅助目录项目中病例分值权重最大值为准 。病例分值为：

疾病严重程度分型病例分值=

对应病种分值×疾病严重程度辅助目录校正系数

而在十堰市DIP实施方案中，CCI指数包含合并症、年龄特征两个维度的加成，采用合并症国际标准目录，涵盖30个临床系统性疾病的合并症。当病例每发生一个系统的合并症，病种分值增加1%。同时年龄特征给予一定的赋值：

年龄特征：根据患者所在年龄范围对应的分值*1%进行病种分值的加成,两者累计病种分值加成最高不超过5%。

最终得到，CCI指数得分=各项分值*权值+年龄分值。

2.违规行为辅助目录负向矫正

01 违规行为监管

病案质量指数包含合规性指数、编码套高指数、编码套低指数三部分；

02 二次入院重点评价

同级医院二次入院针对因相同诊断在同级医院或同一医院再次入院，按照 7 天、14 天、30 天、90 天分别进行细化分析，应重点监管 7 天内的分解入院；低标入院评分侧重，病种分值（RW）通常很低，且住院天数很短，也就是常说的“低门槛入院”；

03 超长住院评分

侧重超出区域内每病种平均住院日 1 倍及以上的为超长住院病例，通过大数据方法计算超长住院病例在不同医疗机构的发生率，与区域标准形成比对，从而反映医疗机构疾病治疗管理水平、床位使用效率，以及资源利用的科学程度等；

04 死亡风险评分侧重

基于病种组合死亡率与均值的偏离程度，评估每个病种的死亡风险，通过其在不同风险分级总体病例中的占比，衡量病种组合中不该发生死亡病例的死亡率，借以判别医疗质量与救治能力。医院以上指标评分较高，医院获得的医保医保收入就好。

宜昌市按病种分值付费DIP医保支付方式改革实施方案中，将违规行为监管的辅助目录用于各定点医疗机构年度 预清算总分值的计算，进行分值负向调校，具体公式是：

1.病案质量指数扣减金额=医疗机构病案质量调节金×50%×（1-病案质量指数）

2.违规辅助目录扣减分值=二次入院辅助目录评分×∑〔定点医疗机构年度二次入院病种组合病例数×对应病种分值×医疗机构等级系数〕+低标入院辅助目录评分×∑〔定点医疗机构年度低标入院病种组合病例数×对应病种分值×医疗机构等级系数〕+超长住院辅助目录评分×∑〔定点医疗机构年度超长住院病种组合病例数×对应病种分值×医疗机构等级系数〕+死亡风险辅助目录评分×∑〔定点医疗机构年度死亡风险病种组合病例数×对应病种分值×医疗机构等级系数〕

综上，DIP辅助目录不仅有望实现医疗费用的精确预算、精细管理与精准支付，还能够在一定程度上对DIP在医疗机构中的实施起到监管的作用。这也提醒广大医生、病案，在填写病案首页时，年龄、合并症、并发症（其他诊断）、死亡状态等填写完整，遵守客观、准确、真实原则，切勿低码高编、高码低编。在诊疗行为上，医生应该注意资源的使用，规避短时间内的二次住院以及超长住院等。

信息来源：中国医疗保险

信息采集：卫健君

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