脑部磁共振成像(MRI)检查是进行痴呆诊断和鉴别诊断的常规检查，也可用于痴呆患者随访、药物疗效判断。

2型糖尿病患者

认知功能障碍筛查与诊断的流程

当患者存在以下任意情况时，可启动2型糖尿病患者认知功能障碍筛查与诊断流程：年龄大于65岁，主诉认知功能减退，存在不明原因跌倒，反复低血糖发作，自我血糖管理困难，或具有抑郁、焦虑症状。具体筛查与诊断流程见图1。

图1. 2型糖尿病患者认知功能障碍筛查与诊断流程

注：MMSE：简易智能精神状态检查；MoCA：蒙特利尔认知评估量表；a：认知功能受损，MMSE得分≤17(未受教育)、≤20(1~6年教育)、≤24(7年以上教育)，MoCA得分≤13(未受教育)、≤19(1~6年教育)、≤24(7年以上教育)

2型糖尿病患者认知功能障碍预防

推荐如下：

认知功能障碍缺乏明显有效的治疗药物和干预措施，应对认知功能障碍的危险因素进行早期识别，并针对可干预的危险因素开展干预。

规范血糖管理，减少血糖波动，改善胰岛素抵抗等，均有助于预防2型糖尿病患者发生认知功能障碍。

可使用风险评估模型早期预测2型糖尿病患者认知功能障碍发生风险。

认知功能障碍的一般危险因素

目前，较为明确的认知功能障碍危险因素按照其作用年龄阶段可分为成年早期危险因素(受教育程度低)、中年时期危险因素(高血压、肥胖、听力损失、头部创伤和饮酒)、老年时期危险因素(吸烟、抑郁、缺乏体育锻炼、缺乏社交、糖尿病和空气污染)。其中抑郁既是危险因素，也是痴呆前驱症状之一。

中年持续高血压与老年认知功能障碍风险增加相关。在一项随访18年的队列研究中，中年时期收缩压超过140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)可使老年时期痴呆风险增加约一半[风险比(hazard ratio, HR)＝1.6，95%CI 1.1~2.4]。持续至晚年(平均年龄69岁)的高血压则使痴呆风险进一步增加至非高血压的2倍(HR＝2.0，95%CI 1.3~3.1)。

另一项观察性研究也证实，50岁时收缩压超过130 mmHg增加痴呆风险(HR＝1.4，95%CI 1.1~1.7)，而60~70岁阶段收缩压升高与痴呆风险无显著关联。收缩压干预试验(SPRINT)研究结果显示，强化降压治疗(收缩压11.1 mmol/L的患者血管性痴呆风险显著升高。

代表血糖控制水平的HbA1C与痴呆风险呈非线性关系，过高或过低的HbA1C均与认知功能下降有关。但HbA1C控制目标目前仍存在争议。例如，社区动脉粥样硬化风险(ARIC)研究结果显示，HbA1C>7%和较长的糖尿病患病时间是痴呆和MCI的危险因素。

但另一项研究显示，HbA1C在7%~7.9%范围的2型糖尿病患者痴呆风险反而降低(HR＝0.55，95%CI 0.37~0.82)。急性、严重低血糖发作可能会导致慢性亚临床脑损伤。脑内部区域尤其海马部位对血糖浓度的变化十分敏感，低血糖可导致海马和大脑皮质神经元坏死，反复低血糖发生可造成学习与记忆相关的大脑区域出现损伤。

此外，血糖波动也与认知功能障碍的发生相关。胰岛素抵抗是认知功能下降的独立危险因素。胰岛素降解酶是Aβ和胰岛素的主要降解酶，但相对于Aβ，胰岛素降解酶对胰岛素的亲和力较高，故在高胰岛素水平时Aβ清除率降低，导致Aβ沉积。而Aβ沉积可降低胰岛素及其受体间的黏附作用，加剧胰岛素抵抗，进而引起更多的胰岛素分泌，产生高胰岛素血症。

慢性炎症状态分泌的肿瘤坏死因子和白细胞介素10都能降低机体组织细胞对胰岛素的敏感性，导致高胰岛素血症。另外，2型糖尿病可引起脑的大血管病变，促使脑血管动脉粥样硬化斑块形成、动脉内膜增厚及钙化，导致脑组织处于临床或亚临床缺血状态，促使血管性痴呆发生。

早期预测预警和风险评估模型

基于已发现的AD相关危险因素及生物标志物，研究人员尝试建立认知功能障碍发生的评分模型，包括老年人痴呆风险评分、晚发性AD风险评分、基层医疗单位风险评分等。在这些评分模型中，年龄都是最强的预测因素，其次是低教育水平和血管性危险因素。

血管性危险因素在不同年龄阶段的作用不同，如中年期高血压、高胆固醇和肥胖是AD的危险因素，而老年期心脑血管疾病是AD的危险因素。当接近痴呆的高发年龄，认知下降主诉、神经心理学检查和脑MRI检查的纳入可提高AD的风险预测评估能力。

认知功能障合并2型糖尿病患者的管理

推荐如下：

对于老年2型糖尿病患者的血糖管理，应充分考虑患者整体健康状况和治疗风险，减少血糖波动和低血糖事件发生。

伴有轻度到中度认知功能障碍的老年2型糖尿病患者，HbA1C控制目标为低于8.0%；伴有中度到重度认知功能障碍的2型糖尿病患者，HbA1C控制目标可放宽至低于8.5%。

糖尿病患者认知功能障碍的药物治疗与非糖尿病患者类似，且目前尚无具有明显疗效的治疗药物。推荐MCI患者采用认知训练疗法；对于痴呆患者，认知训练可作为药物治疗的补充。

明确诊断的AD患者可以选用胆碱酯酶抑制剂治疗。中重度AD患者可选用高剂量胆碱酯酶抑制剂治疗，但应从低剂量开始逐渐增量，并关注可能出现的药物不良反应。

本文来源：中华内分泌代谢杂志，2022年第38卷第6期：453- 464页。

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