电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。2010年4月1日，我国《电子病历基本规范（试行）》正式实施，电子病历的合法地位得以确认。本文就如何加强医院电子病历管理进行初步探讨。 　　 　　1建立和落实严格的病历书写制度 　　 医院必须重视电子病历管理，制定和完善相应的制度并严格落实。从总体上说，要统一格式，统一书写，保证文书格式规范。对于病历书写的时限等强制性内容必须严格要求，强调客观执行情况，杜绝主观上的各种理由。从细节方面，要找出出现问题较多的给予重点要求、重点监控，如，要理顺医师病历书写的接序程序，特别是遇到有危重病人，经管医生已下班不在岗时，就不应以医师个体作为病历责任单位，值班医师需要按规定的时限要求，准时按规范将病人的病情变化准确输入到计算机信息中去，保证病历在时限要求内完成。另外，还要严格病历修改程序，明确权限、时效要求等，杜绝随意性。 　　 病历书写必须准确、及时，达到规定时限要求。按《病历书写基本规范》要求，病历中各项记录都有严格的时限规范标准。如，入院记录必须在24小时内完成、病程记录3天记录一次、危重病人至少每天记录一次等。电脑设置有系统时间，超出时限要求即使没有锁定或解锁，书写的病历也是违法的，至少，是不合格的，医院在医疗纠纷中必然处于不利地位。 　　 　　2加强病历全过程质控 　　 电子病案的环节质量控制是病案质量管理中的重要组成部分，特别要注意监控病历中的复制问题和注重杜绝雷同病历。一是必须完善和改进电子病案系统，增加动态监控功能，完善电子病案模板的管理监控；二是加强电子病案归档监控，加强实时、全过程的网络质控，完善网络监控程序，建立专有病案质量网络监控系统，实行逐级责任制管理，加强现场检查；三是在目标考评中加大处罚力度，较好地达到辅助监控的目的，有效提高动态病历质量和病案管理质量。 　　 　　3控制拷贝量，并减少实质性错误和书写差错的修正痕迹 　　 电子病历之所以能提高书写速度，就是因为它可以使用模板和进行复制粘贴。《电子病历基本规范（试行）》第十条规定：“电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。”第十二条规定：“电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。不同患者的信息不得复制。” 　　 但在实际操作过程中，有些医护人员工作态度欠认真，认为在病历书写中出现错误也无所谓，病历审核是上级医师的任务，且随时可以修正。其潜在危害性主要为：(l)在患者的姓名、性别、发病时间、症状、体征、检查结果和治疗等方面的病历记录中易出现张冠李戴的现象；(2)同一个病历的不同部分出现相同内容，产生不合格病历；(3)同类病种的病历内容易出现相似或大致相同的现象，使患者个体间的差异难以得到真实反映。这些错误在计算机软件系统设计中要求保留修改痕迹，直接影响到电子病案的真实性、可靠性和完整性，一旦出现医疗纠纷，医院败诉的可能性极大。而且，易产生惰性思维，使临床医师对疾病诊治的分析、判断的横向思维能力受到一定程度的制约，对疾病治疗产生一定影响，最终损害病人利益。 　　 　　4提高医护人员的责任意识和保密意识 　　 (l)医院要严格界定病历书写资格的医护人员范围，根据核定发放医生护士工作站账号和密码。(2)电子签名已被赋予了法律效力，密码是医护人员的唯一身份识别标志，也是责任追究的唯一依据，因此，医务部门要加强教育引导，提高医护人员的责任心和个人密码保护意识，以对患者负责，对单位、对自己负责的态度，保护好个人密码。(3)医务部门要切实加强管理和检查力度，杜绝其他人员混用账号密码或长时间不用却不退出系统等现象。(4)对于病历作为科研、流调等其他用途的利用，要有固定的程序，并符合患者资料的保密原则。 　　 根据医院网络管理要求及其设置，医护人员需通过各自密码进入医生和护士专有工作子系统进行日常医疗工作处置。但个别医护人员在工作中为图个人方便，将个人密码随意告诉其他人员为其实施医疗操作，且部分医护人员离开各自的工作室时常未能及时退出工作子系统，所以，存在病历、医嘱有被他人篡改的可能，从而容易影响医疗安全，对于患者个人隐私的保密、重要人员的病案保密、特殊医疗等保密制度也会产生不利影响，引发医疗纠纷、事故。 　　（作者单位：河南工业大学医院来稿日期：2011-02-20） 转载注明来源:https://www.xzbu.com/4/view-10359697.htm