一、参保缴费部分

问：2021年度城乡居民医疗保险集中缴费参保时间？

答：2021年城乡居民医保集中缴费期为2020年11月1日-2021年2月28日，根据省局2021年2月26日下发文件，集中缴费期延长至2021年3月31日。符合参保条件的城乡居民应当在集中缴费期内及时办理参保缴费手续。除新生儿和符合“特殊人员”类别的人员外，未在规定缴费期内参保缴费的，原则上不得中途参保、不能享受医保待遇。

问：2021年度城乡居民医疗保险缴费标准是多少？

答：2021年长沙县城乡居民医疗保险个人缴费标准确定为280元/人/年。

城乡居民参保对象中属于我县户籍特困供养人员（城乡“三无人员”）、建档立卡贫困人员、持证残疾人员、最低生活保障人员（低保对象）、孤儿、事实无人抚养儿童、计生特困人员、优抚对象个人缴费部分由财政全额补助；扶贫部门确认的边缘户个人缴费部分由财政补助50%。

其他因户籍变动等客观原因或特殊情形（具体指当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在90天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员、因劳动关系终止导致职工断保后需要参加城乡居民医保的人员、排查发现建档立卡脱贫户或边缘户未参保的“特殊人员”）。未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，按当年度城乡居民医保筹资标准（含个人缴费部分+财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费。

另根据《长沙市城乡居民基本医疗保险实施办法》规定，已经缴纳的当年度基本医疗保险基金不予退还。

问：缴费渠道有哪些？

答：通过税务指定渠道进行缴费

1.湘税社保APP或湘税社保微信小程序；

2.铺设至各村、社区的智能POS机；

3.通过长沙银行、星沙农村商业银行、农业银行、建设银行、工商银行、中国银行、招商银行、邮政储蓄银行等开通社保费缴费业务的银行柜台缴费；

4.通过长沙银行、农业银行、星沙农村商业银行、建设银行等开通社保费缴费业务银行的网上银行或手机APP缴费。

 问:哪些人可以参加我县城乡居民医疗保险？

答：1、具有我县户籍未参加城镇职工医保（含在外地参保，但只参加工伤保险而没参加职工医疗保险的除外）的城乡居民 ；

2、非我县户籍但在我县长期居住的以下人员（且未在户籍所在地参加职工医保或者城乡居民医保的）：

①成年人：凭本县居住证

②中小学生：凭本县居住证或本县学生手册参保。

③幼儿园在册未成年人：凭本县居住证或本县幼儿园在读证明办理参保。

④学龄前未成年人（含新生儿）：凭本县居住证或父母双方（或一方）本县的户口簿或居住证办理参保。

 3、其他因户籍变动等客观原因或特殊情形未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的“特殊人员”。

以上人员携带身份证、户口本、居住证等相关资料到所在村（社区）参保点以家庭为单位进行参保信息登记，然后通过税务渠道自助缴费。

问：参加了城乡居民医保，待遇从何时开始生效？

答：（一）在2020 年12月31日前续保缴费的享受待遇期为2021年1月1日起至2021年12月31日。2021 年1月1日至2月28日续保缴费的从缴费到账之日起享受医保待遇。除新生儿和符合“特殊人员"类别的人员外首次参保的(含：2020年12月31日之前参保的)，自缴费到账的90日以后享受医保待遇（本年度医保待遇最早开始时间为 2021年1月1日）（备注：如果政策有新的调整按照调整后政策规定执行）

（二）新生儿在出生90天内（含90天）办理户口后持户口本等相关资料到所辖社区（村）办理参保缴费，从出生之日起至当年12月31日享受城乡居民医保待遇；2020年12月1日（不含)前出生的新生儿必须缴纳出生当年度（2020年）的城乡居民医保费，其出生之日所发生的当年度合规医疗费用才可纳入医保报销。

（三）“特殊人员”按当年度城乡居民医保筹资标准（含个人缴费部分+财政补助部分）一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受医保待遇。

（四）2021年城乡居民医疗保险的结算年度为2021年1月1日至2021年12月31日

    二、政策待遇部分

    问：参加城乡居民医疗保险后可以享受哪些报销？

答：在居民医保有效待遇期内可以享受以下待遇：

1．政策范围内的住院医疗费用(含基本医疗和大病医疗)；

2．政策范围内的门诊(含特殊病种门诊、普通门诊及未成年参保人员符合规定的意外伤害门诊、两病门诊)医疗费用；

3．生育医疗费用(含产前检查)一次性补助;

问：基本医疗保险参保对象发生的哪些医疗费用不能纳入医保报销？

答：（一）应当由工伤保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）国家和省市规定不予支付的其他情形。

（一）普通住院医保报销政策

问：请问城乡居民医保起付线和报销比例是多少？

答：不同的医院有不同的起付线和报销比例，具体如下：

医院收费类别

起付线

0-15万

乡镇卫生院、社区卫生服务机构

200

85%

三类收费标准医疗机构

300

70%

县级二类收费标准医疗机构

500

70%

其他二类收费标准医疗机构

500

65%

市级一类收费标准医疗机构

1100

60%

省级医院的报销比例为50%，起付线标准详见下表：

定点医疗机构

住院补偿起付线（元/次）

中南大学湘雅医院

2300

中南大学湘雅二医院

2200

中南大学湘雅三医院

1700

湖南省人民医院

1900

湖南省肿瘤医院

1800

湖南省妇幼保健院

1500

湖南省脑科医院

1500

湖南省职业病防治院

1500

湖南省胸科医院

1500

湖南中医药大学第一附属医院

1500

湖南中医药大学第二附属医院

1500

湖南省儿童医院

1500

湖南省中医药研究院附属医院

1500

中国人民解放军九二一医院

1500

长沙泰和医院

1500

湘雅博爱康复医院

1500

湖南旺旺医院

1500

患者一个结算年度内多次住院的，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额。一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险（不含城乡居民大病保险）累计最高支付限额为15万元。

问：急诊抢救费用可以报销吗?

答：急诊抢救在72小时内转为住院治疗的，急诊抢救费用与住院费用合并计算；急诊抢救无效死亡的，基金按支付范围在最高支付限额内支付50%，不设起付标准。

问：什么是城乡居民大病保险？报销标准是多少？

答：城乡居民大病保险报销标准：一个自然年度内，我县城乡居民参保人员在报销基本医疗保险后，个人负担的合规医疗费用累计超过22324元的，可享受大病保险补偿政策。建档立卡贫困人员和低保困难群众大病保险补偿起付线降低50%。符合居民大病保险政策的费用分四段累计补偿：0-3万元部分是60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%，年度累计补偿金额不超过30万元。

问：80周岁以上城乡居民参保人员有什么医保优惠政策吗？

答：80周岁以上城乡参保人员，其政策范围内的住院医疗费用，起付标准以上，社区卫生服务中心和乡镇卫生院报销比例提高15%；三类收费医院住院报销比例提高10%；二类收费标准医院住院报销比例提高10%；一类收费标准医院住院报销比例提高5%。

（二）门诊医保报销政策

问：哪些门诊费用可以纳入医保报销？

目前能纳入医保保险的门诊医疗费用类别有：普通门诊统筹、两病门诊、特殊慢性疾病门诊、未成年人无责任方意外伤害门诊。其中两病门诊、特殊慢性疾病门诊是指因对应疾病发生的医疗费用，因此必须先提交申请并经审批通过后发生的合规门诊费用才能纳入医保报销。

问：什么是普通门诊统筹？报销标准是多少？

答：因病在门诊统筹协议基层医疗机构就医，发生的合规门诊医疗费用就可以报销。符合医保政策范围的普通门诊医疗费用，一个年度内医保基金最高支付限额为800元，最高支付限额内的门诊费用统筹基金支付70%，个人自负30%，超出最高支付限额的部分由参保居民个人负担。

问：哪些是普通门诊统筹协议医疗机构？

答：系统默认居民参保所在地社区卫生服务中心或乡镇卫生院为本人普通门诊统筹定点医疗机构。如果你有需要变更门诊统筹定点医疗机构的，可以在每年的1月1日至3月31日期间，携带本人身份证，在现门诊统筹协议医疗机构申请办理变更。但一个年度只能变更一次。参保居民一定要在本人门诊统筹定点医疗机构就医才能享受门诊统筹待遇。

问：什么是两病？ 报销标准是多少？

答：患高血压、糖尿病需要采取药物治疗的简称“两病”。

符合申请条件并且经审批通过的参保对象可以享受两病医保待遇:“两病”用药保障政策范围内药品费用不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元。

问：什么是特殊疾病门诊？

参保人员患特殊疾病疗程较长需连续治疗或长期服药而发生的门诊医疗被称为特殊门诊（简称特门）。

问：特殊病种门诊待遇标准是什么？

1.参保人员患有多种疾病并达到特殊病种确认标准的，可申报三个特殊病种门诊待遇。

2.特殊病种门诊待遇按A、B、C三中类型分类支付。A类为参保人员享受一个病种的，支付标准按附件1执行；B类为参保人员同时享受两个病种的，支付限额在A类标准上增加1000元/年；C类为参保人员同时享受三个病种的，支付限额在A类标准上增加2000元/年。支付标准就高不就低。支付限额合并计算，按月支付，超出限额的不予支付。B类C类参保人员享受的首个病种支付标准没有限额的，其增加病种的支付限额按月支付，超出限额的不予支付。

3.特门报销范围：仅限所申报批准的特殊病种，并符合基本医疗保险目录的规定。

4.属于按月限额的特殊病种的参保人员，额度当月使用，跨月不累积。

5.享受特门待遇的参保人员住院治疗期间，暂停特殊门诊待遇，出院16天后恢复。

温馨提示：特殊疾病门诊各病种报销标准附后

（三）特殊药品政策

问：什么是大病特殊药品?可以报销吗?

答：特药是国家基本医疗保险药品目录外，针对某些重特大疾病治疗，经相关医疗专家认定、省级以上医疗保险管理部门同意，纳入大病医疗保险予以部分支付的特殊用药的简称。这些特药主要用于治疗白血病、肺癌、乳腺癌等重特大疾病。符合特药使用限定支付范围的参保患者可享受大病特药待遇。

大病特药支付待遇：一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，6万元以内（含6万元）按60%支付，6万元以上12万元以内（含12万元）按50%支付，超过12万元的特药费用，不纳入支付范围；特药实际报销金额计入城乡居民大病保险最高支付限额。

（四）意外伤害医保政策

问：什么是意外伤害医疗费用？

指外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因使身体受到伤害而需要治疗所发生的医疗费用。

问：意外伤害医疗住院医疗费用可以报销吗？

根据《社会保险法》规定应当由第三人负担的医疗费用不纳入医保报销范畴，因此如果是有第三方责任人所致的意外伤害医疗费用是不能纳入医保报销的；而没有第三方责任人所致的意外伤害合规住院费用可按照基本医疗报销政策纳入医保报销范围。

问：长沙县有补充医疗保险吗？

答:从2021年开始 “长沙县城乡居民重大疾病补充医疗保险方案”试点实施。我县城乡居民医疗保险参保对象在参保当年度（以出院日期为准）发生的普通住院及大病住院费用在享受基本医疗、大病保险、商业保险等医疗保障待遇后，符合医疗保险政策范围内个人自付部分医疗费用等达到重大疾病补充医疗保险起付线后纳入补充医疗保险报销范围（生育住院结算类别除外）。

问：长沙县城乡居民重大疾病补充医疗保险需要个人交钱购买吗？

答：不需要个人缴费。由长沙县财政按照15元/人/年的标准为长沙县每位城乡居民参保居民建立补充保险。

问：城乡居民补充保险报销标准是多少？

答：起付线：3万元。年度住院医疗费中个人合规（合规：符合本方案中规定的医疗费用）自付费用大于3万元的部分纳入补充保险补偿范围。

报销比例设置：按照“分段计算，累计补偿”的原则拟定补偿比例：3万以上-6万元（含）之间补偿35%；6万元以上-10万元（含）之间补偿40%；10万元以上补偿45%。参保居民个人单次住院医疗总费用通过基本医疗+大病保险+商业保险+二次补偿+医疗救助的累计报销和补偿比例之和不超过100%。

年度累计补偿额度：不超过20万元/人/年。

问：什么是电子医保卡？

电子社保卡全国统一、全国通用，具有身份凭证、信息记录、自助查询、医保结算、缴费及待遇领取、金融支付等功能。目前我省正广泛推广参保人应用电子社保卡。

问：怎么使用电子医保卡？

参保人可通过“湘医保”(湖南省医疗保障局官方微信)公众号领取你的医保电子凭证。

微信激活医保电子凭证具体操作流程：关注湘医保微信公众号→点击右下角湘医保→湘医保服务平台→激活医保电子凭证→选择城市→去激活→输入微信支付密码→授权激活→进行实名认证（人脸识别）→同意医保电子凭证使用及授权查询→申领成功。

   请每位参保对象及时申请激活电子医保卡。

三、办事指南部分

问：住院的报销流程是什么？

答:协议医疗机构报销流程：参保对象到协议医疗机构就医—持本人社会保障卡办理医保入院登记—住院治疗-出院时在医院医保科办理医保结算（直接享受医保报销待遇，参保对象只需支付医保报销之后的个人自付部分金额）。

非协议医疗机构住院报销流程：出院时参保人员全额结算医疗费用，出院后携带相关资料（包括：发票原件、诊断证明、住院费用总清单、入院或者出院小结、本人社会保障卡或者银行卡、本人身份证，急诊的还需提供急诊病历)到参保所在镇（街道）政务服务中心或长沙县政务中心二楼北F24-25号医保窗口申请办理报销手续。

温馨提示：除异地安置、急诊抢救等特殊情况外,原则上不建议在非协议医疗机构住院治疗。目前在非协议医疗机构发生的政策内住院医疗费用，报销比例在同级协议医疗机构报销比例基础上下降15%。不符合医疗保险三个目录编码的药品、项目、材料不纳入医保报销。

问：普通门诊统筹的报销流程是什么？

答:参保对象到本人参保所在辖区基层卫生院（街道社区卫生服务中心）门诊就诊-持本人社会保障卡到医保科办理门诊统筹医保结算（患者只需支付门诊统筹报销后的个人自付费用）

问：意外伤害住院报销流程是什么？

（一）协议医疗机构就医

参保人员因意外伤害在协议医疗机构治疗的，在入院48小时内，由协议医疗机构或者本人向承办商保公司报案（报案电话：职工医疗保险0731-84089806居民医疗保险 0731-82079111 ），商保公司在24小时内派人进行勘查，一般情况下在5个工作日内出具勘查报告，向协议医疗机构出具《居民（职工）医保参保人员意外伤害审批表》，签署认定结果和赔付意见。符合基本医疗保险政策报销范围内的医疗费用出院结算时按政策予以报销，参保患者只需支付个人自付部分。

（二）非协议医疗机构就医

参保人员因意外伤害在非协议医疗机构治疗的，应于入院后48小时内由本人或其家属电话报案（住院时未报案的，后续申请报销时须补报案），承办商保公司接到报案后在3个工作日内派出人员进行现场查勘或通知异地机构进行异地代勘,一般5个工作日内出具《居民医保参保人员意外伤害审批表》签署勘查意见（异地勘查在15个工作日内出具勘查意见），经报案勘查后，符合医保报销政策的意外伤害住院费用由患者或其家属将相关报账资料递交至参保地镇（街）或者县政务服务中心医保经办窗口，报销金额由商保公司拨付至参保患者或其监护人银行账户。

问：特殊慢性疾病门诊申办及报销流程？

每月1－10日参保人员可持身份证（或社会保障卡）和需申报病种的相关病历资料（包括原始门诊病历、住院病历首页、疾病诊断证明、出院记录、近期相关的检查检验报告单），到特殊门诊初审鉴定医院的医保科交验相关资料，填报《特殊病种门诊医疗鉴定审批表》。一般情况下，于下月初会将审批结果告知申请人。经审批通过的特门参保对象即可持社会保障卡到我县医疗保险协议医疗机构和特门协议药店（药店名称附后）就医或购药，享受特殊病种门诊医疗待遇。

特门初审鉴定医院：长沙市一医院、长沙市中心医院、长沙市八医院、长沙县一医院、长沙县二医院、长沙县妇幼保健院、长沙县中医院、长沙县星沙医院、湖南省脑科医院（只限精神病）、长沙县精神病医院（只限精神病）、长沙县疾病预防控制中心（只限肺结核活动期）

问：两病门诊申请和报销流程是什么？

申请流程：“两病”参保对象向参保所在辖区门诊统筹协议基层医疗卫生机构提出申请资料并填写《长沙县城乡居民两病门诊用药保障申请表》——医院具备审核资质的医师审核。

提交的资料：身份证、相关病历或疾病诊断证明书（二级以上医疗机构或者由协议基层医疗卫生机构具有主治医师及以上职称的相关专业医生明确诊断），

报销流程：门诊时凭签约家庭医生或协议基层医疗卫生机构就诊医生开具的符合“两病”的药品处方——定点门诊统筹基层医疗卫生机构购药——医保结算窗口结算。

问：补充保险办理流程？

答：补充保险由县医疗保障局委托第三方商保公司承办，申办流程：参保居民在个人年度住院费用中政策内自付费用超过3万元的，可以主动到政务中心二楼补充保险经办窗口申请。提交资料如下：（1）住院费用结算单；（2）医药费用发票；（3）被保险人的身份证（医保卡、社保卡）； （4）如有其他商业保险赔付的，应提交分割单和发票复印件。（5）死亡证明或者户籍注销证明；（6）户口本原件、复印件或其他关系证明

申请人类型

所需资料

参保人本人

（1）（2）（3）（4）

1.参保人死亡的申请补偿须另提供资料（5）（6）；

2.参保人为未成年人的申请补偿须另提供资料（6）

问：在异地就医可以进行异地联网结算吗?怎么办理呢？

答：我县基本医疗保险参保人员，符合以下情形的可以申请办理异地联网结算备案登记：1.异地安置退休人员（指退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员）；2.异地长期居住人员（指：长期在异地居住生活且办理了就医地居住证）；3.常驻异地工作人员（指：用人单位派驻异地工作，且符合参保地医保地规定的人员）；4.异地转诊（急诊）人员（指：符合参保地异地转诊（急诊）规定的人员）；5.在读大学生（指：假期在居住地或实习期间在实习地的在读大学生）。

   办理异地就医备案登记流程：                                                                                                          

   (一）办理所需资料:

    1.异地安置退休人员需提供备案地的相关户籍资料（户口本或身份证），未入异地户籍的提供备案地的暂住证或居住证。

2.异地长期居住人员需提供备案地的暂住证或居住证。

3.常驻异地工作人员由参保单位提供《驻外地工作异地安置参保人员花名册》,异地机构成立的相关证明。

4.异地转诊人员需提供长沙县医保具有审核确定权限的协议医疗机构出具的《转诊转院申请表》；异地急诊人员需提供就医地联网医疗机构的门急诊病历等相关病情资料。

  5.假期在居住地或实习期间在实习地的在读大学生由所属学校统一报名单受理备案申请。

   注意：以上5类人员办理跨省就医备案都必须持有参保地领取的社会保障卡，否则无法办理异地联网结算。

 （二）备案办理流程

可以全程网上申报办理,也可以现场工作人员受理.

1.窗口办理流程：

办理窗口：长沙县政务中心二楼D15-16办公室或者参保地镇（街）医保经办窗口提交资料

2.网上办理流程：一是可以将相关申请资料发送至电子邮箱[email protected]\[email protected]进行申报；二是手机下载智慧人社APP或者关注智慧人社公众号,注册登记后自行申请。（建议选择网上自助办理）

（三)异地住院医保结算流程：

登记备案-审核通过-办理医保入院登记-异地费用医保结算

问：在协议医疗机构住院如何报销？

答：很简单哦，参保人员因病住院，先持社保卡到协议医疗机构医保科办理住院登记，出院时再到医院医保结算窗口办理医保直接结算手续，病人只需缴纳医保报销后的个人自付部分费用。

问：非协议医疗机构住院费用报销流程？

答：除符合异地就医备案登记的几种情形外,省内外在非协议医疗机构发生的政策内住院医疗费用报销比例在同级协议医疗机构报销比例基础上下降15%。不符合医疗保险三个目录编码的药品、项目、材料不纳入医保报销。

非协议医疗机构住院报销流程：参保人员全额垫付医疗费用，出院后，携带相关资料（发票原件、诊断证明、住院费用总清单、入院或者出院小结、本人社会保障卡或者银行卡、本人身份证）到参保所在镇（街道）政务服务中心或长沙县政务中心二楼医保窗口办理报销手续。

                                                 长沙县医疗保障局

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