随着经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）在冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称“冠心病”）治疗中的广泛应用，我国冠心病患者的住院医疗费用不断攀升，患者的经济负担日益增加[1-2]。2021年上海市出台了一系列冠状动脉支架（以下简称“冠脉支架”）相关政策，规定于2021年1月20日起执行国家组织冠脉支架集中带量采购的中标价以及其他冠脉支架与PCI治疗耗材的定价方法，且明确上海市参保人员使用中选产品发生的费用，将全额纳入医疗保险（以下简称“医保”）支付范围；使用冠脉支架类未中选产品发生的费用，设最高医保支付标准7 000元（以下简称“冠脉支架集中带量采购政策”）[3-5]。本研究旨在分析上海市冠脉支架集中带量采购政策实施对冠心病住院患者医疗费用及冠脉支架费用的影响，为冠心病住院医疗费用控制政策的完善、进一步减轻患者经济负担提供决策依据。

本研究通过上海市卫生健康统计中心收集了出院日期为2019年3月1日—2022年4月30日上海市所有第一诊断为冠心病的住院患者相关信息。本研究将冠心病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉综合征两类[6]。收集的住院患者信息包括个人基本特征、诊疗信息与费用信息。

本研究采用χ2检验和非参数Wilcoxon检验比较上海市冠脉支架集中带量采购政策实施前后患者基本特征、诊断分类、冠状动脉造影率、住院医疗费用以及冠脉支架费用；运用单组、两阶段（1个干预点）的间断时间序列（interrupt-time series，ITS）模型，分析上海市冠脉支架集中带量采购政策实施前后冠心病住院患者医疗费用及冠脉支架费用的均数变化趋势。鉴于政策实施后可能导致相关指标值的波动，本研究在ITS模型分析中剔除了政策实施后7 d内的相关数据。

此外，基于前期的研究结果（见本刊本期《冠状动脉支架集中带量采购政策对上海市冠状动脉粥样硬化性心脏病经皮冠状动脉介入术及相关手术治疗的影响》一文）[7]，本研究按上海市冠脉支架集中带量采购政策实施后的冠心病住院患者PCI治疗人次数（29 119人次），政策实施前后PCI治疗中仅使用集中带量采购冠脉支架比例（78.47% 和45.55%）、同时使用集中带量采购与非集中带量采购冠脉支架比例（5.63% 和8.80%）和仅非集中带量采购冠脉支架比例（15.90% 和45.65%）估计政策实施前后仅集中带量采购冠脉支架、同时集中带量采购与非集中带量采购冠脉支架和仅非集中带量采购冠脉支架的使用人次数。并且鉴于政策实施后与实施前冠心病住院PCI治疗患者植入1根或2根冠脉支架的比例分别为92.92%和94.69%，假定同时使用集中带量采购与非集中带量采购冠脉支架的冠心病住院患者植入的是1根集中带量采购冠脉支架和1根非集中带量采购冠脉支架。基于上述数据与研究假设以及本研究获得的政策实施前后集中带量采购与非集中带量采购冠脉支架的单价与总价，本研究估计了上海市冠心病住院患者PCI治疗的冠脉支架总费用。

本研究采用Stata 17软件进行ITS模型分析，采用SAS 9.4软件进行其他数据分析。

本研究共纳入上海市所有第一诊断为冠心病的住院患者182 302人次，其中冠脉支架集中带量采购政策实施后的住院患者79 456人次，占43.58%。冠脉支架集中带量采购政策实施后的住院患者来自三级医院的比例为83.20%，第一诊断为急性冠脉综合征者的比例为71.96%，冠状动脉造影率为67.44%，略高于政策实施前（分别为85.62%、70.84%和62.78%），χ2值分别为201.95、27.11和425.74，P值均小于0.000 1；而自费者占11.66%，略低于政策实施前（12.71%），χ2 = 45.41，P＜0.000 1；平均年龄略低于政策实施前[分别为（68.27 ± 1.23）岁和（68.56 ± 1.63）岁]，t = -2.90，P = 0.008 8；男性占66.45%，与政策实施前（66.09%）差异无统计学意义，χ2 = 2.56，P = 0.1093。

分析显示，上海市冠脉支架集中带量采购政策实施后，冠心病住院患者的总医疗费用显著低于政策实施前。冠脉支架集中带量采购政策实施后的治疗用和手术用一次性医用材料费的均数显著低于政策实施前，占住院总费用的比例分别下降2.18和12.96个百分点。而冠脉支架集中带量采购政策实施后的诊断类、治疗类和西药类费用则明显高于政策实施前，占总医疗费用的比例分别增加5.36、3.73和2.72个百分点；其中，政策实施后的手术治疗费明显高于政策实施前，占总医疗费用的比例增加3.15个百分点。见表 1。

上海市冠脉支架集中带量采购政策实施后，行住院PCI治疗的冠心病患者所使用的全部集中带量采购支架单价的均数和所使用的全部集中带量采购支架总价的均数分别为（630.39 ± 23.09）元和（1 070.04 ± 326.95）元，显著低于政策实施前（分别为15 318.18元和21 639.24元），Wilcoxon检验Z值分别为-26.59和-26.57，P值均小于0.000 1。并且，政策实施后行住院PCI治疗的冠心病患者所使用的全部非集中带量采购支架单价的均数和所使用非集中带量采购支架总价的均数分别为（7 547.25 ± 2 322.83）元和（9 960.68 ± 3 670.07）元，也显著低于政策实施前（分别为14 229.43元和21 706.65元），Wilcoxon检验Z值分别-25.51和-25.22，P值均小于0.000 1。上海市冠脉支架集中带量采购政策实施后，集中带量采购与非集中带量采购冠脉支架的单价比政策实施前分别降低了95.88%和46.96%。

ITS模型显示，上海市冠脉支架集中带量采购政策实施前，冠心病住院患者总医疗费用和手术用一次性医用材料费的均数呈增长趋势，治疗用一次性医用材料费均数无显著变化；政策实施的即时效应使总医疗费用以及治疗用和手术用一次性医用材料费的均数平均分别减少了9 142.12元、800.04元和8 913.17元；政策实施后总医疗费用以及治疗用和手术用一次性医用材料费均数变动趋势较政策实施前显著下降，且后两者在政策实施后呈显著下降趋势（表 2）。

但ITS模型显示，上海市冠心病住院患者的手术治疗费用均数在冠脉支架集中带量采购政策实施前呈增长趋势；政策实施后手术治疗费用均数仍呈增长趋势，变动趋势比政策实施前有所增加。见表 2。

本研究显示，上海市冠脉支架集中带量采购政策实施后的15个月中，冠心病住院患者PCI治疗的冠脉支架总费用估计为7 726.65万元，比政策实施前估计节约5亿元左右。见表 3。

本研究发现，上海市冠脉支架集中带量采购政策实施后，冠心病住院患者集中带量采购冠脉支架的单价下降了95.88%，且非集中带量采购冠脉支架的单价也下降了46.96%。由于冠脉支架的不同品牌具有较大的可替代性，国家组织冠脉支架集中带量采购撬动了冠脉支架的行业价格，不仅大幅度降低了集中带量采购冠脉支架的单价，也使非集中带量采购冠脉支架的单价下降。根据本研究估测，上海市冠脉支架集中带量采购政策实施后的15个月中冠心病住院患者PCI治疗的冠脉支架总费用可节约5亿元左右，估计每年可节约4亿元左右。

本研究发现，上海市冠脉支架集中带量采购政策实施前（2019年3月1日—2021年1月19日），冠心病住院患者的总医疗费用均数为37 871.80元，而政策实施后（2021年1月28日—2022年4月30日）下降了14.85%。ITS模型分析也发现，上海市冠脉支架集中带量采购政策实施前冠心病住院患者总医疗费用均数呈增长趋势，政策实施的即时效应使住院总医疗费用均数平均减少了9 142.12元，政策实施后总医疗费用均数的变动趋势较政策实施前显著下降。冠心病住院患者总医疗费用均数大幅度下降主要是由政策实施使治疗用和手术用一次性医用材料费均数大幅下降所致（分别下降36.80%和38.00%）。尤其是冠脉支架集中带量采购政策实施的即时效应使手术用一次性医用材料费均数平均减少了8 913.17元，且政策实施后手术用一次性医用材料费均数继续呈下降趋势，遏制了政策实施前的持续增高趋势。

医疗费用的持续增长以及增长过快一直是政府和社会热点关注的话题之一。上海市冠脉支架集中带量采购政策的实施大幅度降低了冠心病患者的住院医疗费用，扼制了冠心病住院总医疗费用的持续增长趋势，减轻了冠心病患者PCI住院治疗的经济负担[8-9]。

《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）提出：要激活公立医院高质量发展新动力，建立体现医务人员岗位职责和知识价值的薪酬体系，坚持和强化医疗机构的公益性导向[10]。与上海市冠脉政策实施前相比，政策实施后冠心病住院患者治疗用和手术用一次性医用材料费占总医疗费用的比例分别下降了2.18和12.96个百分点，而治疗类（包括手术与非手术）费用占总医疗费用的比例增加了3.73个百分点，起到了一定的“腾空间、调结构”作用。但研究也发现，相比上海市冠脉支架集中带量采购政策实施前，政策实施后的冠心病住院患者诊断类费用增长了11.84%，占总医疗费用的比例增加了5.36个百分点；冠状动脉造影率也有所增加（67.44%和62.78%）[7]。因此，上海市还需完善冠脉支架集中带量采购政策实施的配套措施，了解医疗机构和医务人员的关切，继续优化医疗服务价格制定，完善医疗机构补偿机制，通过冠脉支架集中带量采购政策及其配套措施使医疗机构得到合理补偿，医疗服务价格与医疗服务价值相一致[11]，最终使患者、医疗机构与医务人员获益，冠脉支架生产企业得以可持续健康发展，医疗保险机构的支付结构不断改善，社会公众利益最大化。

本研究涉及的“冠脉支架集中带量采购政策”包括国家冠脉支架集中带量采购政策和上海市与之配套的其他政策（如医保政策、部分冠脉介入诊疗类医疗服务项目价格调整政策），因此无法区分单一国家冠脉支架集中带量采购政策对上海市冠心病住院患者医疗费用的影响。此外，本研究数据来自2019年3月1日—2022年4月30日上海市所有第一诊断为冠心病的出院患者，上海市冠脉支架集中带量采购政策于2021年1月20日实施，疫情及其他混杂因素可能对冠心病患者的平均住院医疗费用有一定影响，但估计疫情对趋势影响不大。间断时间序列图也显示了冠心病平均住院总医疗费用在冠脉支架集中带量采购政策实施前后有大幅下降，而平均手术费用上升趋势明显。最后，本研究基于国家冠脉支架集中带量采购政策与上海市的配套政策以及上海市的真实世界数据开展研究，因此研究结果不一定能反映全国冠脉支架集中带量采购政策对冠心病住院患者医疗费用的影响。

·作者声明本文无实际或潜在的利益冲突